Halbf. nach r. vor Kreuzschraffur-Hintergrund in profiliertem ov. Rahmen auf Kastensockel innerhalb Parallelschraffur-Rechteck. Vor dem Rahmen rundes Emblembild (wie in A 9966/67). Im Sockel Tafel mit 4zeil. lat. Legende „M[agister] DAVID HOLLAZIUS, | Pastor et Praepositus Iacobshagianus | Anno CHRISTI MDCCVI. AEtat[is] LIIX. | Officii XXXVI.“