Runde Medaille nebst Revers, umgeben von großen Akanthusranken. – Vorderseite: Brustb. nach r. vor Parallelschraffur-Hintergrund mit Namensumschrift „SIGM: GABRIEL / HOLZSCHVHER AE[tatis] 67.“ – Revers: Wappen mit Todesjahr „16 / 42“ u. lat. Devisenumschrift „SPE GLORIAE HVMILIS“ [In der Hoffnung auf Ruhm demütig]. – Pendant zu A 10017 u. A 10056.