Runde Doppelmedaille, durch Zierstück verbunden. – L.: Brustb. Profil nach r. in ov. Rahmen mit Umschrift „M[aximilian] O[elhafen] V[on] S[chöllenbach] AETAT[is] SV[ae] 27 Ao.[15]96“, umgeben von Schmuckrahmung mit seitlichen stehenden Löwen, innerhalb parallelschraffiertem Rund. – R.: Brustb. Profil nach l. der ersten Ehefrau in ebensolcher Fassung (aber mit seitlichen Delphinen), mit Umschrift „S[usanna] M[aria] O[elhafen] AETATIS SVAE 22 Ao. 1596“.