Brustb. nach hl. in poln. Nationaltracht mit federgeschmückter Pelzmütze, Pelzumhang u. Ordenskette vom Goldenen Vlies, vor konkav-konzentrisch parallel- bzw. kreuzschraffiertem Hintergrund in profiliertem ov. Rahmen innerhalb Parallelschraffur-Rechteck. Unter dem Oval Tafel mit 5zeil. lat. Titulatur, gleichlautend mit der von A 16724, aber vor „REX“ „D[ei] G[ratia]“ u. vor „CZERNIHOVIAE“ „SEVERIAE“ [= Sievirz] eingefügt sowie der Platz von „LIVONIAE“ vertauscht (nach „SAMOGITIAE“).